Apotheek Gilze

Lange Wagenstraat 55D 5126BB Gilze Tel:0161-451919 Fax:0161-453239

Herhaalrecept apotheek

Let op! Wanneer u gebruik maakt van het herhaalportaal kunt u geen medicijnen via deze link bestellen.

U heeft altijd een herhaalrecept nodig van uw arts om hier gebruik van te kunnen maken. Deze moet u meenemen of aanvragen bij de arts als u de medicatie komt ophalen. Het kan ook zijn dat wij nog herhaalrecepten open hebben staan bij uw gegevens in het systeem. Dit staat dan op het laatst afgeleverde medicijn op het etiket.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Sterkte
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord