Apotheek Gilze

Lange Wagenstraat 55D 5126BB Gilze 0161-451919

In- en uitschrijven of wijzigingen doorgeven

Actuele persoonsgegevens zijn voor ons van essentieel belang om u optimale zorg te bieden; daartoe schrijven wij u in. We kunnen uw medische gegevens veelal opvragen via het Landelijk Patiënten Dossier (LSP), mits u hiervoor toestemming hebt gegeven bij de betreffende zorgverlener.

Indien er wijzigingen plaats vinden in uw persoonsgegevens, vragen wij u om deze zo spoedig mogelijk aan ons door te geven. Dit kan een naam, adres of telefoonnummer zijn, maar ook een andere huisarts of verzekeringsmaatschappij. Ook een aantal medische gegevens zijn voor ons van belang zie hieronder bij ‘medicatiebegeleiding en –bewaking’.

Als u naar een andere apotheek gaat vernemen wij dit graag. U kunt uw gegevens dan ook meenemen naar uw volgende apotheek.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek Gilze
Lange Wagenstraat 55D
5126BB Gilze

Toestemming

Datum van tekenen: 15-12-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord